《工傷保險協議服務機構管理暫行辦法》的政策解讀

近日，省人力資源社會保障廳印發《工傷保險協議服務機構管理暫行辦法》（晉人社廳發〔2022〕55號，以下簡稱《辦法》）?，F就有關內容解讀如下：

一、《辦法》出臺背景和意義

近年來，我省加快推進工傷保險省級統籌改革工作。按照國家人社部進一步加強工傷醫療管理服務工作要求，省人力資源社會保障廳在廣泛征求各方面意見基礎上，研究制定了本《辦法》，對工傷保險協議服務機構（以下簡稱協議機構）的申請與確定、協議簽訂與履行、經辦管理等方面作出全面規范，進一步提升工傷保險協議管理的法制化、標準化、專業化、信息化和便捷化服務水平，更好地保障工傷職工的合法權益，維護工傷保險基金安全。

二、明確協議服務機構應具備的基本條件和申請流程

《辦法》規定，協議服務機構要有健全完善符合工傷保險服務協議管理要求的服務和質量安全管理制度，具備能夠為工傷職工提供聯網結算服務等基本條件。協議醫療、康復機構需要在工傷救治、康復、職業病治療方面有一定的特色和優勢。協議輔助器具配置機構需要能夠提供《山西省工傷保險輔助器具配置目錄和費用限額標準》范圍內的輔助器具配置服務，確保工傷職工獲得良好服務。

《辦法》規定，省、市工傷保險行政部門負責建立協議服務機構管理專家庫，參與評審、咨詢、培訓等相關專業技術工作。省、市工傷保險經辦機構負責具體組織評估工作組對符合申請條件的協議服務機構開展現場評估。評估工作組由省市專家庫專家、工傷保險行政經辦人員組成，對協議服務機構的機構資質、管理制度、安全信譽、信息化、社會保險、人員配置、場地設置、設施設備等方面進行量化評分。評估工作接受紀檢監察部門監督。省、市工傷經辦機構與符合條件的機構簽訂服務協議，報同級人力資源社會保障行政部門備案，公示無異議后生效。

三、規范協議機構的運行管理

《辦法》要求，協議機構應建立與工傷保險相關的管理制度，配備機構和人員從事工傷保險管理服務，做好工傷保險的政策宣傳和培訓工作。工傷保險藥品目錄、工傷康復項目范圍、輔助器具配置目錄按照國家有關規定執行。協議醫療、康復機構要做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。輔助器具配置機構要嚴格按照輔助器具配置標準進行配置。協議機構應當組織開展工傷保險相關制度、政策培訓，定期檢查本單位工傷保險基金使用情況，及時糾正基金使用不規范的行為；配合工傷保險行政、經辦機構開展工傷保險費用審核、稽核檢查、績效考核、專項檢查等工作，并按規定提供相關材料；優化結算流程，為參保人員提供便捷的服務。

四、提高經辦管理服務質量

《辦法》要求，經辦機構按照協議約定，加強對協議機構的管理、咨詢等服務，完善付費方式及結算辦法，及時審核并按規定向協議機構撥付費用；通過接受舉報、日常審核、監管分析、實地檢查等多種方式對協議履行情況進行檢查；經辦機構要建立完善的內控制度，在審核、結算、撥付、稽核等方面加強風險防控。

《辦法》規定，經辦機構可通過信息系統智能審核、人工復審、委托有資質的第三方機構或專家評審等方式對協議機構的費用進行審核；在協議機構與工傷保險信息系統對接過程中，經辦機構不得收取任何費用及指定服務供應商。

五、強化全過程監督管理

為加強質量管理和確?；鸢踩Ц?，《辦法》明確省市人力資源社會保障行政部門按照“雙隨機、一公開”的原則，依法依規對協議機構和經辦機構的履職情況進行全過程監督。對協議機構違反政策規定、協議約定的，經辦機構要采取約談、限期整改、通報批評、暫停撥付費用、扣除違規費用、暫停聯網結算、暫停協議、扣除保證金、解除協議等措施進行違約處理。

《辦法》規定，經辦機構要開展對協議機構的滿意度調查，聘請工傷職工相對集中的參保單位社會監督員，對協議機構的服務行為進行監督，對協議機構年度考核時，經辦機構要征求參保單位、社會監督員的意見。